姓 名

性 别

民族

出生日期

年 月 日

入学时间

年 月

学 号

学制

学生类别

本 专

博 硕

户口类别

农业户口

非农户口

院 系

专业

班级

班级

身份证

号 码

考生号

电子

信箱

电子信箱

现住址

学生电话

家庭地址

邮政编码

家庭人口

年收入

￥：

家庭电话

家庭

联系人

系人

称谓

家庭电子

信 箱

贷

款

金

额

,

贷款金额

人民币（大写）： 仟 佰元整（￥： ）

本人保证:

1、以上填写内容真实无误；

2、按时还本付息。

贷款申请人：

（签名加盖手印）

年 月 日

其中：

学费、住宿费(￥： )；生活费(￥： )

贷款期限

月

自 年 月 日至 年 月 日

以下内容由院系填写

学习

状况

特优

优秀

良好

中等

较差

辅导员

签 字

品德

表现

优秀

良好

中等

一般

较差

院系领导签字：

（院系盖章）

年 月 日

学校国家助学贷款管理中心审批意见：

学校国家助学

领导签字：

贷款管理中心

（学贷中心盖章）

年 月 日

贷款学生家长承诺书

本人同意（子／女） 向国家开发银行河南省分行申请国家助学贷款 元；承诺作为贷款学生的永久联系人，并按规定向学校提供贷款学生的联系方式；保证督促和协助借款人按时归还贷款本金及利息，如违约愿承担相应的法律责任及后果。

家长（签字加手印）：

年 月 日

村委会（街道居委会或父母所在单位）关于贷款学生家庭经济状况的证明

乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明

（加盖公章）

年 月 日

盖章单位联系电话：

（加盖公章）

年 月 日

盖章单位联系电话：

贷款学生家庭户口本复印件粘贴处

户口本首页粘贴处

户口本家长单页粘贴处

贷款学生个人证件复印件粘贴处

身份证复印件粘贴处

学生证复印件粘贴处