姓 名

性 别

学籍号

政治面貌

籍 贯

系别专业

班级

家庭住址

邮 编

家庭月收入

元

月生活费

元

宿 舍

联系电话

英语水平

计算机水平

有无不及格现象

□ 有 （___门次） □ 无

个人特长

1. 英语 2.绘画 3.电脑操作 4.网页制作 5.写作 6.书法 7.其它

希望从事的岗位

一、______________ 二、_______________ 三、_______________

是否服从分配

□ 服从 □ 不服从

贫困程度

□特贫 □普贫

是否已办理(申请)国家助学贷款

□申请 □未申请 □办理

进校后受资助情况

申请理由

何时可供服务（详细填写：如周一1、2节；周五5、6节等）

系部意见

（请对学生学习、经济情况审核）

签字（章） 年 月 日

岗位负责人意见

签字（章） 年 月 日

勤工助学管理中心审定意见

签字（章） 年 月 日

备注